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Boletines de Salud » Evaluación Medica
Evaluación Medica
Evaluación Medica
Nombre
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Edad
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Estatura
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Cédula
Sexo
Femenino
Masculino
1. Colesterol
Alguna vez un médico, enfermera u otro profesional de la salud le ha dicho a usted que ha tenido colesterol alto en la sangre?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
Qué tipo de tratamiento está llevando?
Tratamiento sin medicamentos (dieta y ejercicios)
Bajando de peso, controlando el peso corporal
Comer sin grasa o menos grasa que antes
Aumento consumo de verdura y frutas
Haciendo ejercicios físicos regularmente
Otro
2. Tabaco
Actualmente fuma usted cigarrillos?
Qué edad tenía cuando comenzó a fumar cigarrillos por vez?
Piensa dejar de fumar?
No
Si
No estoy seguro / no recuerdo
No
Si
Cómo promedio del último mes, cuántos cigarrillos fuma al día?
Cuándo fue la última vez que fumó? Es decir desde cuándo hace que usted no se fuma por lo menos un cigarrillo diariamente?
No estoy seguro / no recuerdo
Menos de 1 mes
Un año o más
Entre 1 y 6 meses
No estoy seguro
Entre 6 y 12 meses
Otro
2. Diabetes
Alguna vez un médico, enfermera u otro profesional de la salud le ha dicho a usted que ha tenido colesterol alto en la sangre?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
Ocurrió cuando estuvo embarazada?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
En estos momentos está llevando o haciendo algún programa o tratamiento indicado por un profesional para mantener controlado su diabetes?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
Qué tipo de tratamiento está llevando?
Tratamiento sin medicamentos (dieta y ejercicios)
Bajando de peso, controlando el peso corporal
Comer sin grasa o menos grasa que antes
Aumento consumo de verdura y frutas
Haciendo ejercicios físicos regularmente
Otro
4. Hipertensión Arterial
Alguna vez un médico, enfermera u otro profesional de la salud le ha dicho a usted que ha tenido o padece de presión alta?
Si, solo una vez
No, nunca me lo han dicho
Si y más de una vez
No estoy seguro / no recuerdo
Cuándo fue la última vez que se midió la presión arterial?
Menos de un año
Más de 2 años
1 - 2 años atrás
En estos momentos está llevando o haciendo algún programa o tratamiento indicado por un profesional para mantener controlado su presión arterial?
Si
No
Qué tipo de tratamiento está llevando?
Tratamiento sin medicamentos (dieta y ejercicios)
Bajando de peso, controlando el peso corporal
Comer sin grasa o menos grasa que antes
Aumento consumo de verdura y frutas
Haciendo ejercicios físicos regularmente
Otro
5. Salud de la Mujer
Actualmente está usted embarazada?
Cuántos meses tiene de embarazo?
No
Si
No estoy seguro / no recuerdo
Una mamografía es una radiografía de cada seno para investigar la posibilidad de cáncer en los senos. Se ha hecho usted alguna vez un mamografía?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
Un examen clínico de los senos es cuando el médico, enfermera u otro profesional médico, le palpa los senos para detectar algún nódulo o pelotica. Alguna vez le han hecho un examen clínico de los senos?
Si
No
No estoy seguro / No recuerdo
Cuánto tiempo ha pasado desde su último examen de senos?
Menos de 1 año
Más de 2 años
Entre 1 y 2 años
No estoy segura / No recuerdo
Cuántas mujeres en su familia inmediata (solo madre o hermanas) han tenido cáncer de seno?
Ninguna
Dos o más
Una
No lo se
Fue su último examen clínico de los senos hecho como parte de un chequeo médico o porque tenia algún problema en los senos?
Como parte de un chequeo médico
Porque habia tenido cáncer
Porque tenia algún problema en los senos
No sé / no estoy segura
Un papanicolau o una prueba citológica es un examen para prevenir cáncer en el cuello del uterino. Alguna vez le han hecho un papanicolau?
Si
No estoy segura / No recuerdo
No
Cuánto tiempo ha pasado desde su último papanicolau?
Menos de 1 año
Más de 5 años
Entre 1 y 2 años
No estoy segura / No recuerdo
Fue su último papanicolau hecho como parte de un examen de rutina o porque tenia algún problema previo o actual?
Como parte de un examen de rutina
Por otra causa
Porque tenia algún problema previo/actual (cancer o lesiones pre/cancerosas)
No estoy segura / No recuerdo, No sé
6. Antecedentes Médicos Familiares
Patología
Si
No
Parentesco
Patología
Si
No
Parentesco
Hipertensión arterial
Si
No
Enfermedad Reumática
Si
No
Diabetes
Si
No
Cáncer
Si
No
Cardiopatías
Si
No
Enfermedad Renal
Si
No
Tuberculosis
Si
No
Otros
Si
No
Asma
Si
No
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